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欺诈骗取医保基金事件时有发生 国务院:退回资金、暂停结算、吊销执业资格!

2020年12月11日 08:12????信息来源:http://www.gov.cn/zhengce/2020-12/10/content_5568670.htm

国务院总理李克强12月9日主持召开国务院常务会议。

会议通过《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》,坚持以人民健康为中心,确定了医保部门、定点医药机构、参保人员等的权责,规定按照便民原则,强化医疗保障服务,及时结算和拨付医保基金,提高服务质量,要求加强监管和社会监督,严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金。

记者注意到,从国家医保局公布的典型案件可以看到,伪造医疗文书、虚记药品和诊疗项目等情况屡见不鲜。

会议强调,对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒,管好用好医保资金,维护群众医疗保障合法权益。

欺诈骗保事件时有发生

国家医保局发布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示,2019年,全国基本医保基金(含生育保险)总收入24421亿元,比上年增长10.2%,占当年GDP比重约为2.5%;全国基本医保基金(含生育保险)总支出20854亿元,比上年增长12.2%,占当年GDP比重约为2.1%。

基金支出中,欺诈骗取医保基金事件时有发生,对医保基金形成一定压力。

今年7月,国家医保局曝光台首期曝光的5起典型案件中,就存在挂床住院、虚记医疗服务费用、伪造病历检查报告单、虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书、串换项目等多种骗取医保基金行为。

例如,衢州久安心血管病医院(有限公司)于2017年至2019年通过虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书等方式骗取医保基金142.44万元,因药品进销存不符、理疗登记管理不规范违规报销医保基金69.08万元;通过虚记、串换项目违规申报离休干部医疗保障经费44.46万元(其中本区离休干部医疗保障经费9.98万元,异地34.48万元)。

同月,国务院办公厅发布的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》也指出,受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保基金使用效率不高,基金监管形势较为严峻。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,保障医保基金安全、加强基金监管尤为重要。上述《意见》也提出,要推进监管制度体系改革。包括全面建立智能监控制度,建立和完善举报奖励制度,建立信用管理制度,建立综合监管制度,完善社会监督制度等。

对违法违规行为加大惩戒

自2018年国家医保局成立,就持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理活动,对企图违法违规的现象起到了一定震慑作用。

《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示,2019年各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家,查处违法违规违约医药机构26.4万家,其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家;各地共处理违法违规参保人员3.31万人,暂停结算6595人、移交司法机关1183人;全年共追回资金115.56亿元。

此外,2019年,国家医保局共组织69个飞行检查组赴30个省份,对177家定点医药机构进行检查,共查出涉嫌违法违规金额22.32亿元。

此次常务会议还提出,对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒,管好用好医保资金,维护群众医疗保障合法权益。

记者注意到,一些地方对欺诈骗取医保基金的处理已有了明确规定。

例如,重庆市印发了《关于做好欺诈骗取医疗保障基金案件移送工作的通知》,规定欺诈骗保案件移送违法金额从5000元起,并明确了医保部门移交公安机关按刑事犯罪进行立案查处的几种情形,包括伪造医疗文书、财务发票或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金等。


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